최근 보험사가 실손보험금의 지급 심사를 강화하면서 백내장 수술, 도수치료, 무릎 줄기세포 치료 등 비급여 치료에 대한 실손보험금을 지급하지 않거나 과소 지급하고 있어 한국소비자원이 20일 주의보를 발령했다.
2021년부터 2024년 3분기까지 소비자원에 접수된 실손보험 피해구제 신청은 총 1016건으로, 2022년 신청이 급증해 올해에만 3분기동안 258건이 접수됐다.
피해구제 사유로는 보험금 지급 거절로 인한 불만이 대부분이었다. 지급 거절 이유는 '치료 필요 불인정'이 44.6%(453건)로 가장 많았고, '입원 필요 불인정' 22.7%(231건), '본인부담 상한액 환급금 불인정'이 10.3%(105건)로 뒤를 이었다.
유형별로는 백내장이 28.2%(286건)로 가장 많았고 도수치료가 16.1%(164건)로 뒤를 이었다. 특히 백내장의 경우 수술 후 입원 치료를 받았음에도 통원의료비만 지급해 분쟁이 된 사례가 지속적으로 접수되고 있다. 다만 대법원에서 입원 치료가 불필요한 경우 통원의료비를 지급하라고 판결한 바 있다.
올해는 무릎 줄기세포 치료 관련 신청이 대폭으로 증가했다. 치료가 필요한 관절염 기준 등급에 해당되지 않거나 입원 필요성이 인정되지 않아 보험금 지급이 거절된 경우가 대다수였다.
소비자원은 소비자가 의사의 판단에 따라 치료 및 입원을 받았음에도 보험사가 그 치료를 보건복지부 고시 또는 의학계 치료지침 등에 비추어 합리적인 재량 범위 내로 인정하지 않을 경우 실손보험 보험금 지급이 거절된 것으로 확인됐다고 설명했다.
또 입원의 경우 6시간 이상 당일 또는 1박 이상의 입원 등의 형식적인 요건 외에도 입원이 필요한 실질적 사유가 확인되지 않으면 보험금 지급이 거절될 수 있다고 덧붙였다.
소비자원은 치료를 받기 전 실손보험 적용 가능 여부를 보험사에 확인하거나 보험금 지급 거절 사례를 참고해 치료 여부를 신중하게 결정할 필요가 있다고 강조했다.
아울러 △백내장 수술 후 입원이 필요한 경우 의학적 소견(부작용, 합병증 발생 등)을 확보할 것 △도수치료의 경우 반복 시행 시 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 주의하고, 부득이 치료가 반복되는 경우 치료 필요성을 입증할 수 있는 검사기록 및 의학적 소견을 확보할 것 △무릎 줄기세포의 경우 신의료기술로 고시된 골관절염 단계(ICRS 3~4등급 또는 K-L 2~3등급)를 확인한 후 치료를 시행할 것을 당부했다.
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